一、违反说明义务医疗损害责任的具体类型

通常而言，医务人员违反说明义务的情形包括两种：一是违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害的责任；二是违反说明义务造成患者人身实质性损害责任。现分述如下：

（一）违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害时的责任

这是指医疗机构未对病患充分说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议的医疗损害责任，造成了受害患者的自我决定权的损害。这种损害包括在本条第2款的“损害”之中。这种医疗损害责任违反的是医疗良知和医疗伦理，没有善尽对患者所负的说明义务、建议义务等积极提供医疗资讯义务的过失，侵害患者知情权的侵权行为。

在我国理论和实务中，对于医疗机构或者其医务人员违反说明义务并未造成患者实质性人身损害的情况下，是否确定医疗机构应当承担赔偿责任的问题，具有较大争议。这涉及医患利益平衡保护乃至维护医学进步、保护全体患者利益的问题，在理论上也涉及对精神损害赔偿的认识问题等。

（二）违反说明义务造成患者人身实质性损害时的责任

医疗机构未尽说明义务，擅自进行医疗行为，侵害了病患的自我决定权，同时积极采取某种医疗措施或者消极停止继续治疗，造成患者的人身实质性损害。这种医疗损害责任类型违反的也是医疗良知和医疗伦理，未经患者同意，采取积极行为或者消极行为，造成了患者的人身损害，应当承担人身损害赔偿责任。

二、违反说明义务医疗损害责任的构成要件

（一）违法行为

医务人员违反说明义务承担侵权责任的违法行为，表现为违反法定义务。医疗机构和医务人员的告知或保密等义务是一种法定义务。行为人违反这些法定义务，其行为就具有了违法性。是否尽到告知义务的标准，取决于医师若能预见患者有意思决定表示，且该意思决定表示为这位医师知道或应当知道时，医师对这类意思决定表示负有说明义务。我们认为，判断医疗机构是否尽到告知义务的标准分为如下三个层次：（1）当患者没有提出医疗期待时，医疗机构应该履行当前医疗水平告知义务。医疗机构应该首先向患者说明当前临床医疗实践中有效性和安全性都得到认可的治疗方案。同时，医疗机构应该告知患者自己医院的类别（专科医院/综合医院）、所准备采用的医疗方案和实施能力以及本院是否达到当前专科医院的一般医疗水平等。（2）在医疗过程中，医生应告知所患病名，告知可以选择的治疗方案，告知治疗方法和结果，告知药品的使用方法，治疗费用的情况，继续治疗和转医转诊方案，并应告知愈后、康复的注意事项。（3）当患者提出其他医疗期待时，医疗机构应该履行对有效性和安全性尚处于被验证的医疗方案的告知义务。结合医院所处的环境等因素，某些医院还应该履行国际上有效性和安全性得到认可或正在被验证的疗法的告知义务。

（二）损害事实

医务人员违反说明义务侵权责任构成要件的损害事实主要表现为侵害了患者的知情权、自我决定权、隐私权等。具体表现为人身损害、精神损害和财产损害。

（三）因果关系

医务人员违反说明义务侵权责任的因果关系要件，仍然是医疗违法行为与损害事实之间的引起与被引起的关系。这种因果关系主要表现为未善尽说明义务的行为与知情权、自我决定权、隐私权以及相关利益受到损害之间的引起与被引起的关系，前者为因，后者为果。这种因果关系的证明，就患者一方而言，实行举证责任缓和，具体可适用《医疗损害责任纠纷司法解释》第4条、第5条的规定。

（四）存在医疗过错

医务人员违反说明义务侵权责任构成的过错要件，如果存在未善尽说明义务，即可认定医疗机构具有过错。

在不同医疗纠纷中医疗机构所应具备的说明义务有所不同，例如，医疗机构未充分说明医疗风险，侵害了患者的知情权和手术选择权；医疗机构未将替代性医疗方案告知患者的，侵害了患者的知情同意权；医疗机构在未告知患者的情况下更换手术医生，侵害了患者的知情同意权等。

我们选择一个医疗机构产前检查违反告知义务，造成有先天性缺陷的胎儿出生的案例加以说明。

三、以案释法

（2023）京03民终4228号案

本院认为，患方享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患方损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。

一审法院认定事实如下：本案中，王某于2018年5月2日因“闭经10+2周”至某妇儿医院处就诊，此后至孕周30+5期间均在某妇儿医院处进行孕期检查，2018年12月17日分娩生育一女吕某。吕某于2019年6月26日被诊断为不完全腭裂，于2019年11月13日检查提示适应性边缘状态、大运动中度发育迟缓、精细动作正常、语言轻度发育迟缓、个人社交轻度发育迟缓，于2020年6月4日被诊断为身材矮小，于2021年10月20日被诊断为迪格奥尔格综合症、发育迟滞等。如果王某、吕某在王某孕期得知其胎儿存在异常或畸形的可能，可通过《中华人民共和国母婴保健法》规定的产前诊断进行确诊，并选择是否终止妊娠。根据北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书显示，王某属高龄产妇，需行产前诊断，而某妇儿医院在产检期间未建议王某前往诊疗机构进行相应检查，亦未对相关风险进行告知，使王某丧失了产前诊断的机会，在一定程度上影响了王某、吕某的优生优育选择权。同时，鉴于吕某的染色体微缺失为自身异常，受医学诊疗水平的制约，产前明确诊断存在一定困难，故一审法院酌定某妇儿医院按照10％的责任比例承担赔偿责任。关于某妇儿医院所述王某不属于产前诊断对象的主张，某妇儿医院虽然就此出示了产前诊断技术管理办法和母婴保健法实施办法的相关规定，但上述证据不足以否定鉴定机构出具的鉴定意见，故一审法院对其上述主张不予采纳。

某妇儿医院违反告知义务，影响了王某、吕某的知情权、生育选择权，因此王某、吕某可作为权利主体主张抚养缺陷儿比抚养正常儿多支出的费用。王某、吕某主张的医疗费虽系用于治疗吕某先天性疾病而发生，但如果其知情权、选择权得到充分保障，某妇儿医院自然不必负担，但某妇儿医院在对王某、吕某的知情权、选择权的保障上确有瑕疵，故应当承担相应责任。

二审法院维持一审法院判决。

法律法规

1.《中华人民共和国民法典》

第一千一百六十五条　行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。

第一千一百七十九条　侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第一千一百八十三条　侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。

因故意或者重大过失侵害自然人具有人身意义的特定物造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。

2.《中华人民共和国医师法》（2021修正）

第二十五条　医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

3.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年修正）

第五条　患者依据民法典第一千二百一十九条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。

实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属明确同意，但属于民法典第一千二百二十条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属明确同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。

第十七条　医务人员违反民法典第一千二百一十九条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。

4.《医疗机构管理条例实施细则》（2017修正）

第六十二条　医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。

第八十八条　条例及本细则中下列用语的含义：

诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。

医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。

特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

（三）临床试验性检查和治疗；

（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。

技术规范：是指由国家卫生计生委、国家中医药管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。

军队的医疗机构：是指中国人民解放军和中国人民武装警察部队编制内的医疗机构。

5.《病历书写基本规范》

第十条　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

参考文献：最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》。