因医疗纠纷自身的复杂性，很多时候很难区分院方在诊疗过程中存在的过错和不足，依据谁主张谁举证原则，患者如认为院方在诊疗过程中有侵害其权益的行为，患者需要对院方的行为和最后的损害后果的关联性提出证据证明。在实务中通常有两种方式通过具有专业医学背景、解剖学背景和法医学背景的人士来对院方的诊疗行为对错进行界定，分别是医疗事故责任鉴定和医疗损害司法鉴定，分别由医学会和司法鉴定中心主持。因很多医疗纠纷案件选择的解决方式是诉讼，本篇着重分析医疗损害司法鉴定的具体内容。
医疗损害司法鉴定是指在医疗纠纷中，由法院根据当事人的请求，通过司法程序，聘请医学专家进行医疗损害的鉴定，在医学、法律和司法实践等各个领域综合分析，提供专业的鉴定意见并为法院作出判决提供参考的一项专门的司法活动。医疗损害司法鉴定旨在确保医患双方的合法权益，保护患者的合法权益，维护医疗秩序。
一、启动鉴定
（一）启动鉴定
实务中，一般采取两种方式启动鉴定：依当事人申请和法院依职权启动鉴定。当当事人对病历等证据材料存疑时，可以申请鉴定机构对存疑材料进行鉴定；在当事人未申请鉴定时，基于医疗案件本身的复杂性，法院出于查明事实的目的，可以依职权启动司法鉴定。司法实践中，多见法院依职权启动鉴定。当出现并非法院依职权启动鉴定情形，而通过法院释明，当事人未依申请启动鉴定的，基于“谁主张谁举证”原则，负有举证责任的当事人会承担举证不能的不利后果。
（二）鉴定机构
鉴定机构的选定，一是当事人协商共同选定鉴定机构进行鉴定。因在医疗纠纷中，医患双方的不对等性、患者方对医方缺乏信任基础，导致共同协商选定鉴定机构施行并非很顺畅。二是法院摇号选定鉴定机构。法院通过摇号方式司法鉴定机构库中选取鉴定机构，摇号选取前三家，按承接与否依次委托。法院摇号选定鉴定机构是医患纠纷诉讼中主要的确定鉴定机构的方式。
二、鉴定事项
医疗损害委托鉴定书是法院在审理医疗损害责任纠纷案件中，依当事人申请或依职权启动鉴定后，向选定的鉴定人出具的请求其鉴定的法律文书。
医疗损害司法鉴定一般包括以下委托事项：
a）医疗机构实施诊疗行为有无过错；
b）医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
c）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；
d）其他有关的专门性问题。
委托人根据需要酌情提出委托鉴定的事项，司法鉴定机构宜与委托人协商，并就委托事项达成一致意见。
三、鉴定资料内容
参见《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
四、鉴定过程
（一）鉴定材料预审
委托人提出医疗损害司法鉴定委托后，向司法鉴定机构提供鉴定材料供鉴定人审核，司法鉴定机构在规定期限内给予是否符合受理条件以及本机构是否具备鉴定能力的答复。鉴定材料不能满足审核要求的，鉴定机构宜及时提出补充提供的要求。
提供的鉴定材料根据案件所处阶段，一般包括但不限于：鉴定申请书、医患各方的书面陈述材料、病历及医学影像学资料、民事起诉状和民事答辩状。
（二）听取医患各方陈述意见
鉴定材料预审后拟受理鉴定的，司法鉴定机构宜确定鉴定人并通知委托人，共同协商组织听取医患当事各方（代表）的意见陈述。当事各方或一方拒绝到场的，视为放弃陈述的权利；鉴定人经与委托人协商，委托人认为有必要的，则继续鉴定。
（三）鉴定的受理与检验
经确认鉴定材料，并符合受理条件的，由司法鉴定机构与委托人签订办理受理确认手续。
（四）制作鉴定意见书
鉴定人综合所提供的鉴定材料、医患各方陈述意见、检验结果和专家意见，根据医学科学原理、临床诊疗规范及鉴定原则，完成鉴定意见书的制作，并对鉴定意见负责。鉴定意见书作出后，由鉴定机构交予委托单位，再由委托单位转交申请鉴定各方。
五、鉴定的基本方法
（一）医疗过错
1.违反具体规定的过错
医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。
2.违反注意义务的过错
以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则。
3.违反告知义务的过错
医疗机构及其医务人员在诊疗过程中宜对患者的病情及拟采取的诊疗措施作出必要的告知，并取得患方的知情与对诊疗措施的同意。未尽到告知义务，则视为存在医疗过错。
告知的情形包括但不限于以下内容：
a）疾病的诊断，包括医师知道的和应当知道的；
b）拟采取诊疗措施的目的、方法、利益和风险，以及拒绝该措施的风险和利益；
c）除拟采取的诊疗措施以外，可供选择的其他替代措施；
d）可能对患者造成明显侵袭性伤害或者需要患者承受较强烈痛苦的诊疗措施；.
e）费用昂贵的检查、药物和医疗器械；
f）关于转医的事项；
g）其他按照相关规定有必要取得患者知情和同意的情形。
医务人员的告知既包括书面说明，有时也包括其他适当形式的告知。实际鉴定时，鉴定人宜审慎判断，并关注医务人员未尽到告知义务对患者的实际损害。
（二）损害后果
1.死亡
死亡是最严重的损害后果，指被鉴定人（患者）作为自然人的生命终结。
2.残疾
残疾是较严重的损害后果，指患者的肢体、器官和组织结构破坏或者不能发挥正常的生理功能，工作、学习乃至社会适应、日常生活因此而受到影响，有时需他人适当给予帮助，甚至存在医疗依赖、护理依赖和营养依赖的情形。
3.病程延长
病程延长是指患者的病程或其疾病诊疗的临床过程较通常情况延长。
4.病情加重或者其他损害
病情加重或者其他损害是指患者的肢体、器官和组织虽有部分损害，例如：程度较诊疗前并无任何改善或者反有加重，但仍然能够发挥基本正常的生理功能，能基本正常地从事工作和学习，社会适应和日常生活也无明显受限，尚不至于构成残疾的情形。
5.错误受孕、错误生产、错误生命
错误受孕、错误生产和错误生命含义如下：
a）错误受孕是指因医方建议或应用避孕措施不当，导致妇女意外受孕；
b）错误生产也称错误分娩，是就新生儿的父母而言，孕妇妊娠期间虽经产前检查但未避免分娩缺陷胎儿；
c）错误生命（也称“错误出生”），是由新生儿本人主张其母亲在妊娠期间虽经产前检查但未发现异常或者未作出必要提示，导致自己出生时即带有缺陷。
上述损害后果的实质是丧失生育（出生）选择的机会，而非生育（出生）本身。
6.丧失生存机会
相对于死亡后果而言，丧失生存机会属中间损害（或称“过程性损害”），并非最终损害后果。丧失生存机会是指患者自身疾病存在短期内致死的较大可能性，或者疾病严重、期望生存期有限，但发生医疗损害致使死亡未能得以避免或者缩短了生存期。
7.丧失康复机会
相对于残疾后果而言，丧失康复机会属中间损害（或称“过程性损害”），并非最终损害后果。丧失康复机会是指患者自身疾病具有导致残疾或功能障碍的较大可能性，但发生医疗损害致使残疾或功能障碍未能得以有效避免。
(三）因果关系及原因力大小
1.医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系
不良后果几乎完全是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，与医疗行为不存在本质上的关联。
2.医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系轻微原因
损害后果从本质上而言是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了--定的诱发或轻微的促进和加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果通常情况下仍然难以避免。
3.医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系次要原因
损害后果主要是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能会发生。
4.医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因
损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、自身健康状况体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素（和/或限于当时医疗水平等因素），损害后果通常情况下都不发生。医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次。
5.医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系主要原因
医疗过错行为是导致患者损害后果的主要原因，患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素只起次要作用，若没有医疗过错，损害后果一般不会发生。
6.医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系全部原因
医疗过错行为是导致患者损害后果的直接原因，若没有医疗过错，损害后果必然不会发生。
六、鉴定意见的采纳
鉴定意见应当交由当事人质证。经当事人申请、法院审查同意或法院认为必要，鉴定人应出庭作证；特殊情况下（因健康原因、自然灾害、不可抗力或双方同意变通）允许通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。司法解释规定，无正当理由鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信。
写在最后，医疗领域本身极为复杂，鉴定是对诊疗过程中医疗机构存在的问题予以厘清，给司法裁量机关以合理的参考依据。鉴定的基础是相关证据材料，只有对病历所含病情、诊疗规范、处理依据等清晰掌握，并熟知其间的法律关系，才能给鉴定机构提供恰当、合理的陈述意见，协助鉴定机构做出合适的鉴定意见。
