医疗纠纷的举证责任分配原则上为谁主张谁举证，鉴于对医疗行为的严格要求，保留对医疗行为的可追溯性，法律法规及相关规范对病历的管理进行了严格的规定。在发生医患纠纷时，如病历存在伪造、篡改，适用严格责任对院方进行过错推定，依据伪造、篡改部分对整个病程认定的影响及对院方诊疗责任的影响程度来推定院方承担责任的比例。具体什么是伪造、篡改行为，责任比例如何界定，我们做如下分析：

一、伪造、篡改的含义分析

从客观表象来看，伪造和篡改有共同部分，也有区别部分。共同部分是二者都存在“造假”的成分，通过对即成事实的改变达到对真相的变更。二者也有区分，篡改一般意义上可认为是在原有的基础上进行修改变更，伪造从其不真实变更含义角度讲，其涵盖范围更广，不仅包括修改原有真实也包括虚构新的内容。从这点上来讲，伪造较篡改的范围更广，二者不是排斥关系，是涵盖与被涵盖的关系。

从主观角度来看，伪造和篡改的主观目的都是为了掩盖真实情况，主观上存在故意。

二、伪造、篡改病历的认定

伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况，从而逃避相关法律责任，或者谋取非法利益。如医生事后补写病历资料（但是医护人员根据《病历书写基本规范》规定的时间内书写病历的情形除外），删除对于医疗机构不利的记录；伪造患者没有进行检查的化验单、CT报告单；增加原病历没有内容；或者由护士代医生进行签字、医护人员冒充患者或者患者家属进行签字，均属于伪造病历资料的情形。

对于篡改病历资料的情形在于能从病历资料中分析出医疗机构对于病历进行了违规修改，如不规范的缩写、描述及病历可能存在的前后矛盾的地方。如对于某种注射药物的每日每次用量进行了修改，而该药物的用量超标可能导致患者产生严重过敏或者副作用；对于患者每日注射总量超过正常人体承受范围，而对其数据进行修改；再如对于患者的既往病史、手术记录、护理记录进行篡改等。

三、对于伪造、篡改病历的举证

医疗纠纷之中，患方多主张侵权责任纠纷，侵权责任构成四要件：侵害行为、损害事实、主观过错、因果关系。在实务中，患方需要主张的内容为与院方存在诊疗关系和损害事实，院方是否存在伪造篡改病历、因果关系及过错参与度等问题通常通过司法鉴定解决。通过司法鉴定，可界定病历诊疗流程是否规范、是否有不符合诊疗规范规定的行为及对病历中签名真实性等问题进行认定。同时，在实务中存在因患方坚持对病历真实性不予认同情形，导致鉴定不能，如患方无其他有力证据证明院方有过错，在鉴定意见对裁判结果有极大影响力的环境下，患方大概率要承担诉讼不利后果。

四、伪造、篡改病历的归责

对于伪造、篡改病历，在司法审判中，需要界定伪造、篡改部分对于整体病历真实性的贡献度，如果伪造篡改部分直接导致鉴定不能等无法确定院方诊疗行为是否符合规范，将直接推定院方过错；如非可直接推定情形，则需结合患者本身病情及其他介入因素、医院当地的医疗水平、医疗机构的资质等级、医疗从业人员的资质等进行综合分析，最终认定伪造、篡改对于院方过错的贡献度以确定院方责任比例。

结合医疗机构承担的社会使命、医疗行为本身的复杂性，促使对医疗机构的管理要求甚为严格，病历管理又是医疗机构管理的重要环节，医务人员在病历书写时，遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，树立法律意识、证据意识，确保病历真实性、准确性、完整性，对于院方和患方都有积极的社会意义。