病历作为记载患者疾病发生、发展、诊疗过程及预后情况的核心载体，不仅是临床医疗工作的基础依据，在医疗纠纷案件处理中更占据关键地位。其内容的真实性、完整性、准确性与规范性直接决定医疗损害责任鉴定的结论，并影响法院的最终裁判。因此，对病历开展系统审查，是医疗纠纷案件处理过程中的必要环节。本文将围绕病历审查的主要维度展开分析，并梳理实践中常见的病历书写问题。

一、 医疗纠纷中病历审查的核心方向

医疗纠纷案件中，病历的审查是一项系统性的证据分析工作。主要审查方向可归纳为以下四个层面：

1. 形式合规性审查（程序性审查）

这是审查的第一步，旨在确认病历的“身份”是否合法有效。

完整性： 根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条第一款规定 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。审查病历组成部分是否齐全，如有缺失可能被视为重大瑕疵。

及时性： 审查各项记录是否在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在8小时内完成；手术记录应由术者在术后24小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。记录的延迟可能影响其真实性和可信度。

签署规范性： 审查所有病历文件是否有相关医护人员的清晰签名和签署时间。实习、试用期医务人员书写的病历，应当有在本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名。会诊记录应有会诊医师签名。缺乏合法签名的病历，会影响其证明力。

修改规范性： 审查是否存在修改痕迹。合法的修改应采用“双线划错”并保持原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间。严禁刮、粘、涂、贴等方式掩盖或去除原始字迹，此类行为一旦发现，极易被推定为“篡改”或“伪造”。

2. 内容真实性审查（实质性审查）

这是审查的核心，旨在判断病历内容是否客观、真实地反映了诊疗全过程。

逻辑一致性： 对比病历中不同部分、不同时间点的记录是否存在矛盾。例如，护理记录与医师病程记录中对患者生命体征、病情变化的描述是否一致；医嘱开具时间与护士执行时间是否合理衔接；麻醉记录与手术记录中对手术开始、结束时间的记载是否吻合。

信息一致性： 审查病历记录与客观检查结果是否一致。例如，病程记录中描述的“宫缩≤2分每次”是否与胎心监护上的宫缩记录一致；医嘱开具的药品剂量是否与护理记录中的实际执行剂量一致。

“隐性的”真实性审查： 通过专业知识判断记录内容是否符合医学常识。例如，记录中出现患者不可能出现的症状或体征，或在时间线上存在无法解释的跳跃，都可能提示记录不真实。

3. 内容准确性审查

即使病历真实，不准确的记录同样会导致误判。

关键数据： 重点关注生命体征、用药剂量（特别是高危药品）、出入量、手术部位等关键数据的记录是否准确。一个小数点的错误都可能成为认定与损害后果有关联性的重大过失。

病情描述： 对患者主诉、症状、体征的描述是否准确、具体。如出现“大概”、“可能”、“未见明显异常”等模糊性词汇，那么结合病历审查医疗机构是否尽到问诊义务，是否存在未对患者病史、过敏史等尽到合理的问诊与患者损害后果之间是否存在关联等问题。

诊断与鉴别诊断： 审查诊断依据是否充分，鉴别诊断过程是否合理，是否考虑了必要的可能性。此种情形下，医疗机构会存在漏诊或误诊可能。例如，胸、背疼痛存在心肌梗死可能；右下腹疼痛存在阑尾炎、卵巢囊肿、前列腺炎等可能。医疗机构需要结合患者具体病情进行合理审查诊断，否则可能会存在漏诊或误诊。

4. 医学专业性审查

这是判断医疗机构是否存在过错的关键。

诊疗符合规范： 审查诊疗方案的选择、手术方式、药物使用等是否符合现行的诊疗规范、临床指南和医学常规。

病情观察与处理： 审查医护人员对患者病情变化的观察是否及时、细致，处理是否得当、及时。例如，对于术后发热患者，是否进行了充分的排查并采取了相应措施。

告知义务履行： 审查知情同意书的内容是否全面、具体，是否清晰说明了诊疗方案的替代方案、风险和预后，患者/家属的签名是否真实有效。告知不足是常见的败诉原因。

二、 常见病历书写问题分析

在实践中，以下病历书写问题屡见不鲜，常常成为医疗纠纷中的争议焦点和医疗方的软肋：

1. 记录不及时与缺失

这是最普遍的问题。事后补记的病历，无论内容多么真实，其可信度都会受到质疑。特别是抢救记录的补记，若未严格按照规定注明补记时间，极易被患方质疑为“编造”。手术记录等重要文件的缺失，几乎可直接导致推定医疗机构有过错。

2. 记录不规范与随意涂改

现在医院一般会有病历电子化记录系统，可以在电脑上进行修改，但是修改不能改变诊疗实际，否则会被推定伪造、篡改病历。纸质病例的修改应符合《病历书写基本规范》要求，不能采用涂黑等方式修改病历，如实质性影响对诊疗的判断，医疗机构可能面临举证不能的不利后果而承担法律责任。

3. 记录不一致与相互矛盾

医护记录矛盾： 医生记录“患者神志清”，护士记录“患者嗜睡”。

前后记录矛盾： 前一次病程记录描述“腹软，无压痛”，数小时后手术记录却描述“腹腔内有大量脓液”。

记录与客观检查矛盾： 医嘱开具了某药物，但护理记录和费用清单中均无执行记录。这些矛盾直接削弱了整个病历证据体系的证明力。

4. 记录内容空洞、模板化

大量使用复制粘贴功能，导致病程记录千篇一律，未能体现个体化病情观察和分析。例如，连续多日的病程记录几乎完全相同，未能反映病情的动态变化，存在观察及诊疗义务的缺失。

5. 知情同意缺陷

告知不充分： 仅告知手术优点，对常见并发症、严重风险、替代方案等告知不足。

签名瑕疵： 未签、由他人代签未获授权、签名过于潦草无法辨认、缺少签署日期。

6. 关键内容记录错误

患者信息错误： 姓名、性别、年龄等基本信息错误，其中姓名错误可能会导致严重后果，我们曾经办一个CT影片患者名称错误，导致未患有肺癌的患者连续注射三个月的肺癌靶向药的案子，所幸未导致严重损害后果，但是过错责任必须承担。

时间错误： 记录时间与实际发生时间不符。可能会导致对诊疗行为及时性疑问，从而影响诊疗行为恰当性。

病历是医疗纠纷诉讼中最重要的书证，其质量直接决定了案件的走向。对医疗机构而言，规范的病历书写不仅是保护患者权益的需要，更是自我保护的核心防线。对医疗纠纷律师而言，掌握系统审查病历的方法，善于从形式与实质、文字与逻辑中发现问题，准确认定病历的证据效力，才能为医疗纠纷公正解决提供坚实依据。