病历作为医疗活动的核心记录载体，不仅是医疗机构质量管理的基础依据，更是医疗损害责任纠纷中认定过错、划分责任的关键证据。近年来，因病历真实性引发的争议在司法实践中日益突出。本文结合《关于病历真实性的专家共识》及相关司法判例，系统梳理伪造、篡改病历的司法认定标准与方法，以期为审判实践提供参考。

一、伪造与篡改病历的概念界定

根据《关于病历真实性的专家共识》，伪造与篡改病历均属故意行为，其界定如下： 

伪造病历：指医务人员虚构原本不存在的诊疗事实、检查结果或医疗行为，意图掩盖真相、逃避责任或谋取不正当利益。典型情形包括虚构未实施的手术记录、编造未进行的检查报告等。 

篡改病历：指对已形成的病历内容进行非法修改，使其丧失原始真实性，常见于为掩饰诊疗错误、规避责任而进行的“事后修正”。 

二者主观上均具有故意性，客观上均破坏了病历的原始性、真实性和完整性，严重影响司法判断。 

二、认定标准

依据《专家共识》，病历存在不真实且无法合理解释；同时存在：隐瞒、歪曲事实的主观意图；具有逃避法律责任或谋取利益的动机；修改内容与原始记录、客观证据存在明显矛盾，影响关键事实认定；相关诊疗行为已被其他证据证实并未发生；伪造签名或身份标识，且无法说明正当理由的任意一项即可认定病历存在伪造篡改。 

在实务中，通常综合审查病历的整体逻辑，比如前后诊疗逻辑是否符合疾病发展、诊疗的合理进程；修改后导致实际诊疗前后矛盾、无法查明具体诊疗事实；实际医方签名人并非诊治相关人员；患方签名并非患者本人、其近亲属或其授权委托人；证人证言、监控资料等证据证明病历记载内容并非实际诊疗事实等进行综合判断病历是否存在伪造篡改情形。 

三、认定方法与证据审查路径

（一）整体一致性审查法

将病历作为系统证据进行整体评估，审查其前后内容是否连贯、各组成部分是否存在逻辑矛盾。如发现某一关键点被修改后引发连锁性、系统性变动，应警惕是否存在掩盖事实的意图。 

（二）局部真实性评价法

针对关键内容被修改的情形，如出现刮改、涂抹、覆盖原始字迹，或电子病历未按规定留痕等，且医疗机构无法作出合理解释的，可认定该部分内容不具真实性。 

（三）合理解释审验法

医疗机构对病历中存在的矛盾或异常应负有说明义务。如用药记录与领药数量不一致，但能提供符合临床实际的合理解释（如临时调整方案），则不必然认定为篡改。 

（四） 多源证据交叉验证法

通过护理记录、药学数据、监控录像、第三方证人等与病历内容进行比对。如护理记录与视频监控时间冲突，且无法解释的，可认定相关记录失真。

四、法律责任体系

（一）民事责任

依据《民法典》第1222条，当事人伪造、篡改病历的，可推定医疗机构存在过错。需注意的是，该推定仅解决“过错”要件，医疗机构是否承担赔偿责任，仍须结合诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行综合认定。 

（二）行政责任

根据《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》，涉事医务人员可能面临警告、罚款、暂停执业活动，直至吊销执业证书的行政处罚。 

（三）刑事责任

如伪造、篡改病历行为涉嫌伪证罪（《刑法》第305条）或妨碍司法活动（《民事诉讼法》第114条），相关责任人可能被追究刑事责任，最高可判处七年有期徒刑。 

病历真实性的认定是医疗纠纷实务中的核心环节。结合具体案情，综合运用审查方法，以确定病历是否存在伪造、篡改，为选择合适处理医疗纠纷途径及方式提供依据。同时也希望在诊疗中，影响病历真实性的问题能够的到充分重视，避免医疗机构及医务人员遭受民事、行政乃至刑事处罚。