在处理医疗损害责任纠纷案件时，告知义务的履行情况往往是争议的核心焦点之一。患者的知情同意权是当代医疗伦理和法律体系中的重要内容，它源于患者对自身健康的自主决定权，要求医务人员在诊疗活动中充分说明病情、医疗措施、风险及替代方案，并取得患者的明确同意。近年来，随着《民法典》的实施和司法鉴定标准的完善，告知义务的认定日趋精细化，但实务中仍存在诸多挑战。本文结合《医疗损害司法鉴定指南》，从法律规定、司法鉴定认定和实务问题三个维度，分析告知义务的问题。

一、告知义务的法律规定

告知义务的法律依据主要为《民法典》第1219条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

条文中要求说明具体化：要求针对患者个体情况提供详实信息，包括诊断、治疗方案、风险、替代方案及拒绝治疗的后果等。这有助于避免形式化告知，确保患者真正理解。

同意形式灵活：“明确同意”不限于书面形式，还包括录音、录像等能体现双方共识的方式，符合临床实践的多样性。

在医疗纠纷案件中，若医方仅提供格式化知情同意书而未针对患者病情个性化解释，可能构成告知不充分。

（二）司法解释的补充规定

《医疗损害司法解释》第十一条，下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：第三款，医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。此司法解释条文将知情同意纠纷纳入鉴定范畴。

（三）司法鉴定指南审查告知义务内容的规定

根据《医疗损害司法鉴定指南》第7.1.3条，告知义务的情形包括但不限于：

a) 疾病的诊断，包括医师知道的和应当知道的；

b) 拟采取诊疗措施的目的、方法、利益和风险，以及拒绝该措施的风险和利益；

c) 除拟采取的诊疗措施以外，可供选择的其他替代措施；

d) 可能对患者造成明显侵袭性伤害或者需要患者承受较强烈痛苦的诊疗措施；

e) 费用昂贵的检查、药物和医疗器械；

f) 关于转医的事项；

g) 其他按照相关规定有必要取得患者知情和同意的情形。

医务人员的告知既包括书面说明，有时也包括其他适当形式的告知。实际鉴定时，鉴定人宜审慎判断，并关注医务人员未尽到告知义务对患者的实际损害。

二、司法鉴定中对告知义务违反的认定：因果关系与原因力分析

司法鉴定是医疗损害纠纷的核心证据，鉴定意见对判决结果具有决定性影响。然而，告知义务的违反在鉴定中常被混同于诊疗过错，导致因果关系认定存在偏颇。

（一）实务中容易出现的混淆

《医疗损害司法鉴定指南》将违反告知义务列为独立的医疗过错类型，但同时强调鉴定需围绕“实施诊疗行为有无过错”“诊疗行为与损害后果的因果关系及原因力”以及“告知义务履行情况”等事项。但在实践中，存在告知过错与诊疗过错认定混同，会对因果关系认定产生影响。

（二）因果关系的情形及处理

告知义务违反与损害后果的因果关系有不同类型，需区别对待：

1.告知义务违反不影响实际诊疗：如医方未及时告知或不能告知病危但已采取必要救治措施，且救治措施不存在过错。

2. 告知不充分但诊疗符合原则：如医方未说明替代方案，但所选方案合理。

3. 告知不充分导致患者选择非最佳方案：如医方夸大某手术益处，使患者接受不适宜治疗。

4. 告知不充分导致丧失治疗机会：如医方未建议后续诊疗，错过“时间窗”。

鉴定指南将违反告知义务作为独立鉴定内容，但是同时要求考虑未尽告知义务对患者的实际损害结果综合考虑违反告知义务对患者损害的原因力大小。

三、实务中告知义务存在的问题

尽管法律规定日益完善，但实务中告知义务的履行仍面临问题。实务中医院违反告知义务的情形主要有以下几种：

（一）病情告知不充分

未向患者说明疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等关键信息，如隐瞒重大疾病诊断结果或预后不良情况。对检查结果的异常情况未进行针对性告知，如超声检查发现的异常未向患者说明可能存在的风险或后续建议。

（二）治疗风险告知缺失

未全面告知治疗方案可能产生的风险，如手术并发症、药物副作用等，或仅简单提及风险而未详细说明具体表现和应对措施。未告知患者拒绝采取某种治疗措施可能带来的后果，导致患者无法全面评估治疗利弊。

（三）替代治疗方案告知不足

未向患者提供可供选择的其他治疗方案，或未对不同方案的优缺点、适用情况等进行比较说明，限制了患者的自主选择权。对新兴治疗技术或临床试验性治疗方案，未充分告知其有效性和安全性尚处于验证阶段的情况。

（四）擅自变更治疗方案

在诊疗过程中，未经患者明确同意，擅自扩大手术范围、变更植入耗材规格、使用未经同意的治疗手段或改变治疗计划。对于病情变化需要调整治疗方案时，未及时告知患者并取得其同意，直接实施新的治疗措施。

（五）告知对象错误

应当向患者本人告知病情和治疗方案时，却仅告知其近亲属，未尊重患者本人的知情权和自主决定权。对于限制民事行为能力人或无民事行为能力人，未向其监护人履行告知义务，或告知对象不符合法律规定。

（六）告知时机不当

在患者病情发生变化、出现新的诊疗方案或需要患者配合特定治疗时，未及时告知，导致患者错过最佳治疗时机或无法有效配合治疗。对于需要患者提前准备或配合的检查、治疗项目，未提前告知相关注意事项和准备要求，影响治疗效果。

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告知义务是诊疗行为的核心内容之一，是对患者自主权的保护，同时也是医疗机构自我保护的重要方式；完善告知义务，是实务中避免医疗纠纷的重要途径。