在医疗纠纷中，病历通常是医疗纠纷解决中的核心问题，是患方举证的依据之一，同样也是医方主张诊疗行为无过错的主要依据。病历中往往会存在一些问题，容易引起对病历真实性的质疑，具体分析如下：

01病例的修改

在病历的书写过程中，难免会因为大意、表达能力有限等原因导致病历所写内容与实际内容不相符的情况，此时对病历进行修改时可能出现修改方式不符合规范要求，导致难以辨别修改内容是纠正错误的合理修改还是规避责任的违法修改，是纸质病历修改中导致对病历真实性存疑的一大原因。纸质病历修改，应严格按照《病历书写基本规范》等的要求进行。

02病历应当签名但无或非合理签名

病历的签名分患者方签名和医院方签名。患者方签名如果签名人并非患者本人、近亲属或患者授权人，可能会因医院告知不明、授权不明乃至引起对病历真实性产生质疑。医院的告知书、知情同意书等等的诊疗文书，签名人最好是患者、其近亲属及患者授权人。

医院方签名缺失问题，根据《病历书写基本规范》病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。医务人员签名不仅是对医院的诊疗过程的记录，同时也是对诊疗行为的监督与再确认，从可能的限度保证诊疗行为记录的完整性、管理的合理性、事后的可追溯性。当病历中，应当有医师签名的地方是打印体，无手签或电子签，此病历是否经过医师确认、是否经过医师参与就会存在极大疑问。

03病历的篡改

病历篡改是指故意修改数据和事实使其失去真实性的行为。是医务人员为了逃避责任，故意用作伪的手段改动或歪曲病历中的内容，隐瞒患者健康信息、疾病信息及医疗行为真相，歪曲患者病症及医疗事实，即将某一内容或者某一事实改为另一内容或者另一事实，是一种由此信息作为彼信息的改动，使得改动后的内容与实际情况不一致。

在审查病历时，如发现病历前后矛盾、实际情况和病历描述不符等情形，病历可能会存在篡改。篡改后的病历会丧失其本应有的真实性，难以实际反映医院诊疗过程。篡改是病历真实性问题的常见形式。

04病历伪造

病历伪造是医务人员通过虚构诊疗事实、疾病信息，掩盖诊疗真相的行为，实现逃避责任或谋取不法利益等特定目的。包括全面改变病历的记载，使得无法还原真实的诊疗活动，或者“无中生有”地制作诊疗记录。例如，医务人员没有实施的医疗行为，在病历中出现了该医疗行为的记录；医疗机构没有给患者做某项检查，但是病历中却出现了该检查的报告单等。

病历伪造是严重的病历造假行为，不仅病历内容失真，伪造病历者还有歪曲医疗活动真实情况的故意。病历伪造是导致病历真实性问题的一大因素。

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以上是病历真实性存在问题的一些常见表现形式。当然，并不是所有不符合规范等规定的情形都应被认定为病历不真实。医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件，但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素，病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵，甚至可能会出现错误。对于医方能够作出合理解释，不影响对诊疗过程完整性、合理性的认定，不宜认定为病历不真实。

笔者认为，在目前没有具体法律法规规范病历真实性问题的情形下，依据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件结合医院合理解释，界定医院诊疗的对错不失为较好选择。