患方代理人：黄楠律师

四川恒和信律师事务所联席合伙人

1.案件事实

2022 年 6 月 25 日，李某因左下肢活动后乏力、疼痛、皮肤泛红、发热不适 1 周余到二医院血管外科住院治疗，入院诊断为：1.左下肢动脉硬化闭塞症；2.左足软组织感染；3.Ⅱ型糖尿病；4.冠状动脉粥样硬化心脏病。2022 年 7 月 3 日术前诊断为：1.双侧下肢动脉硬化闭塞（左侧 Rutherford 4 级，右侧 2 级）；2.左下肢蜂窝织炎，左足软组织感染......2022年7月4日 李某在局部麻醉下进行“左下肢动脉造影、球囊扩张术”。术中出现大出血、失血性休克从而中止手术，经输血等抢救后送 ICU 监护治疗。此后出现呼吸衰竭、肾功能不全、凝血功能异常、缺血缺氧性脑病、低蛋白血症、电解质代谢紊乱、肺部感染、继发性癫痫、多器官功能衰竭，于 2022年7月10日死亡。

死亡记录显示死亡原因为多器官功能衰竭。死亡诊断：1.双侧下肢动脉硬化闭塞症（左侧 Rutherford 4 级 右侧 2 级）；2.腹腔内血肿形成；3.失血性休克；4.急性呼吸衰竭；5.肾功能不全；6.凝血功能异常；7.重度贫血；8.缺血缺氧性脑病；......17.穿刺点隐匿性出血；18.多器官功能衰竭；19.代谢性酸中毒；20.肺部感染；21.急性失代偿性心力衰竭。

李某家属调取医院监控记录，证明病历签字主刀医师在手术期间并不在手术室，同时认为医院在对李某诊疗过程中存在术前评估不充分，未选择适宜的治疗方式；术中未履行高度注意义务，监护不力，对出血未能早发现、早处理；术后活动性出血并发多器官功能衰竭，医院在诊疗过程中存在过错提起诉讼。

鉴定意见认为，某医院在对李某的诊疗过程中存在过错，其过错与李某的损害后果（死亡）之间存在因果关系，建议原因力大小：同等原因。

2.法院认为

一审法院认为，根据鉴定意见建议，酌定某医院承担50%过错责任。关于医院是否存在违反病历书写基本规范，病历不客观不真实不完整，是否存在伪造和篡改病历行为，是否应当推定承担全责？本案中，李某家属称某医院存在明确的违反病历书写记录规范的行为，病历不客观真实，存在伪造和篡改病历行为，但因李某家属并未提供充分证据予以证实，故一审法院对其的该项主张不予采纳。

李某家属不服，提起上诉。

二审法院认为，根据现在查明的事实显示，用于鉴定的病历并不能客观反映李某手术的过程，虽然某医院对于病历中麻醉医生、手术医生不一致地解释为病历瑕疵，但作为严肃的医疗行为，其应当保证医疗过程记录的真实性，现有证据显示其记录的手术医生，在手术时间根本不在手术室，该行为足以让患者家属对医疗行为的合法性产生怀疑，至此已经无法还原在李某手术过程中的手术医生、麻醉医生的情况下，某医院应当承担举证不能的法律后果。因用于鉴定的病历存在不真实的情形，由此得出的鉴定意见亦不应当作为本案的定案依据。李某家属上诉认为病历不真实，并提供了证据加以证明，对其上诉请求，本院予以支持。

二审法院撤销一审判决，判令某医院承担全部责任。

3.法律分析

1. 病历的伪造、篡改问题。

病历在医疗纠纷中有至关重要的作用，反映医疗机构对患者诊疗的整体过程。因医疗行为本身是过程性行为，医疗机构是否存在过错是需要对其整个诊疗过程中的诊疗行为的对错进行界定，综合其过错及最终的损害结果之间的因果关系及原因力大小来评判医院的过错比例。如果病历不能真实反映医院的实际诊疗情况，那么病历就存在伪造问题，就无法在根本上还原诊疗过程中的诊疗事实，也就无法对医院的诊疗是否存在过错进行评判。在此种情形下，依据《民法典》一千二百二十二条推定医院承担过错责任。

2. 对已有证据证明病历存在不真实的问题，法院依旧坚持将存疑病历送交鉴定机构时该怎么办？

我们前面的文章中分析过，当对病历有异议，当事人不能达成一致意见的，法院有权决定是否提交鉴定。异议不影响鉴定的，法院可以提交鉴定；异议对鉴定具有实质性影响，如鉴定材料不足导致鉴定无法进行或者难以取得符合法律规定的鉴定意见的，法院有权不提交鉴定。

3. 鉴定机构对有异议的病历资料进行鉴定的做法是否正确？

病历是否能够作为合法证据使用是由法院来进行界定的，鉴定机构是根据法院转交的病历资料对医院的诊疗行为进行过错鉴定，鉴定机构不对病历的合法性进行审查，因此即使病历存疑，但经过法院转交鉴定机构对存疑病历出具鉴定意见是没有过错的。

4. 二审法院依据病历签名医生没有实际实施手术否定病历的真实性的依据为何？

（1）要推定医疗机构过错只有在有证据证明病历内容不真实，且该不真实部分影响到相关医疗行为真实情况认定时，才可推定。结合本案，在患方提出证据证明院方实际手术主刀人并非病历签名主治医师情况下，院方对此问题未作出明确解释，导致无法还原手术时实际操作人，无法还原诊疗过程的真实性，医院诊疗行为的合法性存疑。

（2）根据《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

院方实施手术医师和病历签名医师不符，违反了病历书写基本规范的真实性原则。

（3）因法律法规未对伪造、篡改行为加以界定，参考《病历真实性专家共识》：伪造相关人员签名，且无法做出合理解释的，包括但不限于代替或冒充他人签名、医务人员冒充患者或家属签名等。结合本案例，实际手术人员“代替或冒充他人签名”符合伪造、篡改病历的专家共识的界定。

写在最后，医院的诊疗行为是专业且严谨的，事关患者的人身健康和生命安全，院方应遵从审慎的态度对患者进行诊疗，以保证患者的生命健康权益能够得到最大的保障。